1 Personlege opplysningar
2 Perioden søknaden gjeld for
3 Sjukmelding og arbeidsforhold
4 Eigenerklæring
Etternamn, fornamn Fødselsnummer (11 siffer)
Telefonnummer
Adresse Postnummer og poststad
Frå dato Til dato Reisemål (land)
Er du delvis sjukmeld?
Del I
Næraste leiiar:
NAV 08-09.07 Nynorsk Fastsett 05.2014 Endra 10.2014 PDF-versjon
FOLKETRYGDA Søknad om å behalde sjukepengar
under opphald i utlandet
Statsborgarskap
Ja (sjå orienteringa) Nei
Har du arbeidsgivar? Nei (sjå orienteringa) Ja
Telefonnummer
utanlandsopphaldet ikkje hindrar planlagd oppfølging og aktivitet på arbeidsplassen (sjå orienteringa)
eg har avklart dette med arbeidsgivaren min
Del II
Eg stadfestar at
utanlandsopphaldet ikkje fører til at helsetilstanden min blir forverra
utanlandsopphaldet ikkje vil forlengje arbeidsuførleiken min eller hindre planlagd behandling eller oppfølging
eg har avklart dette med sjukmeldaren min
Eg stadfestar at
Eg har lese informasjonen til søknadsskjemaet og gjort meg kjend med pliktene mine i oppfølgingsarbeidet i sjukefråværsperioden.
Eg stadfestar at utanlandsopphaldet ikkje hindrar desse pliktene.
Dato og underskrift
Dersom du avviklar lovbestemt ferie under utanlandsopphaldet,
skal du ikkje sende inn skjemaet.
Du må i staden opplyse om ferie på sjukmeldingsblanketten
del D.
Nullstill skjemaet før du lukkar det